In Palombella Rossa di Nanni Moretti, un ottimo regista italiano, vi è una scena molto nota e incredibilmente attuale nella quale il protagonista, un ex-funzionario di partito rimasto senza memoria, se la prende con una giornalista schiaffeggiandola ed urlandole: “Ma come parla? Le parole sono importanti!”
Credo che ora più che mai, come sta accadendo in questa epidemia da Coronavirus, questa scena immortali un problema con cui noi tutti ci stiamo confrontando. Affidandoci alla grande informazione sentiamo tranquillamente parlare o leggiamo scritto di mortalità in Italia al “7 o 10%” per il COVID-19, senza effettivamente mai vedere esplicitato che cosa sia il “100” della percentuale.
Questo errore semantico, che è stato compiuto da moltissimi giornalisti in questi giorni (davvero chi è senza peccato scagli la prima pietra!), non può che generare (in coloro che magari masticano i numeri un po’ a fatica) paura e confusione. Fare una distinzione del genere non è, come direbbe Woody Allen, una “questione di semantica prepuziale” da epidemiologi, ma una questione davvero sostanziale per poter chiarire, sia per gli addetti ai lavori che al grande pubblico, quale sia l’impatto attribuibile e vero di un evento sanitario sulla popolazione e che porti all’adozione di misure di Sanità Pubblica efficaci.
In questi giorni siamo tutti sommersi da una mole infinita di dati dell’epidemia, che provengono dalle casistiche ufficiali. Molti di noi, con maggiore o minore competenza, si stanno quindi esercitando nel tentativo di far “cantare” (come si dice nei romanzi polizieschi) i numeri.
La criticità attuale resta nel fatto che, mentre di alcuni dati è molto chiaro il denominatore (come ad esempio nelle misure di letalità) per altri, al momento, il denominatore è sconosciuto, oppure va approssimato sulla base di conoscenze empiriche che stanno solo adesso, e molto a fatica, emergendo da altre esperienze, come quella cinese. Il denominatore, che nel caso di COVID-19 rappresenterebbe il vero numero di persone contagiate, continua a rimanere ignoto o stimato. Guardate ad esempio cosa ha detto Borrelli alcuni giorni fa: ”Troviamo un caso su 10”. Si tratta, tuttavia, di stime. Credibili, ma stime. La virologa Ilaria Capua, qualche giorno fa, in un’intervista a “La Stampa” ha detto che i veri numeri del contagio potrebbero essere, a suo modo di vedere, fino a cento volte superiori.
Cosa sono quindi letalità e mortalità? Perché sono importanti entrambe e perché è importante distinguerle?
Il “Tasso di mortalità dei casi”, chiamato anche “rapporto di mortalità dei casi” o più banalmente “tasso di letalità” è quello che in epidemiologia si definisce come la percentuale di persone che muoiono per una specifica malattia tra tutti gli individui a cui è stata diagnosticata la malattia in un determinato periodo di tempo.
Il tasso di letalità viene generalmente utilizzato come misura della gravità della malattia ed è spesso usato per la prognosi (ovvero per predire il decorso o l’esito della malattia), dove tassi non molto elevati sono indicativi di esiti non molto gravi. Stante i dati attuali, con il 10.13% del 27 Marzo, l’Italia ha il tasso di letalità peggiore al mondo.
Tuttavia c’è da dire che questo tasso non rispecchia esattamente la gravità vera e “purificata” della malattia. Questa misura infatti non è costante, può variare molto geograficamente tra le popolazioni e nel tempo, a seconda dell’interazione tra l’agente causale della malattia, l’ospite e l’ambiente. Inoltre i trattamenti disponibili e la qualità dell’assistenza al paziente influenzano molto questa misura (in questo caso migliorandola). Parte della variazione potrebbe essere inoltre spiegata dalla diversa composizione della popolazione (ad esempio per età e genere).
Da ultimo l’affidabilità della diagnosi (per ora l’unica che abbiamo al momento validato, ovvero il tampone) potrebbe allo stesso modo essere fonte di variazione. In particolare risulta quanto mai importante non avere troppi falsi positivi – ovvero persone che rientrano erroneamente nel numeratore poiché risultano positive al tampone senza esserlo – o falsi negativi – ovvero persone che NON rientrano erroneamente nel numeratore poiché risultano negative laddove invece sono positive al Coronavirus. Tutte queste misure sono ovviamente influenzate dal numero di tamponi che vengono fatti e soprattutto dalla logica con cui vengono prelevati in campioni di popolazione. Inoltre la questione tamponi è particolarmente spinosa poiché è un’analisi che richiede dei laboratori specializzati per essere fatta (non è un test rapido che può essere condotto da chiunque anche al fuori di un ambiente protetto), misurando la presenza del virus, ma nulla ci dice sullo stato immunitario dei soggetti, argomento che riprenderò fra poco.
Su questa misura dobbiamo inoltre ragionare sul fatto che i numeri che oggi osserviamo sono sempre come un programma televisivo in differita. Ci forniscono la visione ritardata di quanto è accaduto negli ultimi giorni o nelle ultime settimane. Facendo un altro esempio molto semplice, il dato dei nuovi contagi giornalieri ci dice quante persone, più o meno cinque giorni fa (stante le ultime pubblicazioni l’incubazione media della malattia è 5.5 giorni), si sono contagiate e hanno iniziato a sviluppare la malattia.
Il calcolo della letalità differisce quindi estremamente dal calcolo della mortalità. “Tasso di mortalità”, questa locuzione, che come vi sto dicendo dall’inizio viene usata molto più facilmente forse perché sembra più familiare anche nel lessico giornalistico, indica però in epidemiologia una cosa ben precisa e differente dalla letalità. Per tasso di mortalità si intende una misura del numero di decessi (in generale o dovuti a una causa specifica) nella popolazione, e ridimensionato o adattato in base alle dimensioni di quella popolazione, per unità di tempo. In questo senso il tasso di mortalità è, ad esempio, generalmente espresso in unità di decessi per 1000 individui all’anno. Esistono vari tipi di tassi di mortalità:
- tassi di mortalità specifici per età: un tasso per una specifica fascia di età;
- tasso di mortalità infantile ovvero il numero di decessi nei bambini di età inferiore a 1 anno diviso per il numero di nati vivi nello stesso periodo, in una popolazione specifica;
- il tasso di mortalità perinatale ovvero la somma dei decessi neonatali e dei decessi fetali (nati morti) per 1000 nascite.
Nel nostro caso, il numero magico che noi dovremmo calcolare sarebbe un tasso di mortalità specifico. Ma specifico per cosa? Ovviamente per patologia, per COVID-19. E raffrontarlo al tasso di mortalità generale della popolazione nel periodo di tempo considerato, oppure raffrontandolo ad un periodo simile (per esempio al rischio di morire in quella popolazione in quel periodo di tempo, ma in anni precedenti) oppure raffrontandolo ad una popolazione simile. Questo quindi non ci permetterebbe soltanto di misurare un “rischio” di morire, ma anche quanta parte di questo “rischio” sia effettivamente attribuibile alla specifica patologia considerata, vale a dire COVID-19. Quello che in epidemiologia viene definita una misura di impatto.
Ma a noi, purtroppo ancora, cosa manca? Esatto, manca proprio quello! Un denominatore affidabile. Il sistema di notifica per come sta funzionando adesso, ci sta facendo vedere solo la punta dell’iceberg. Perché quello che non sappiamo è il numero delle persone che, pur essendo venute a contatto con il virus, non hanno sviluppato la malattia oppure hanno avuto sintomi molto blandi che hanno consentito loro di superare la malattia in tranquillità, magari bollandola come un banale raffreddore e continuando la loro vita in modo inconsapevole (questi soggetti sono chiamati rispettivamente asintomatici e paucisintomatici).
La necessità che in epidemiologia si ha di conoscere questo numero sarebbe impellente. Ma come detto prima, purtroppo, per ora rimane nel libro dei sogni. Perché gli oramai celeberrimi tamponi che tutti noi conosciamo individuano la presenza del virus (ovvero i soggetti infetti al momento del prelievo del tampone) ma nulla ci dicono sugli anticorpi e sulla effettiva immunizzazione del soggetto (ovvero ci darebbero la fatidica riposta non solo sul fatto che il soggetto si sia contagiato ma anche se il suo sistema immunitario abbia risposto e sconfitto il nemico e quindi conservi, almeno per un po’, la famosa memoria).
A seconda dei numeri che vi ho snocciolato prima, quelli di Borrelli o della Capua, capite quindi adesso bene perché il tasso di letalità (che abbiamo detto si calcola dividendo il numero dei decessi per il numero dei casi e poi moltiplicandolo per 100) si trasformerebbe dal 10,13% ad un tasso di mortalità del 1,01% (stante le stime del Capo della Protezione Civile) o del 0,10% (stante le stime della collega Ilaria Capua). Ragionando anche sulle altre misure, esse cambierebbero drasticamente, spostando sempre di uno o due posizioni la virgola, le percentuali di soggetti che richiedono cure ospedaliere o un ricovero in terapia intensiva raffrontate all’intera popolazione suscettibile.
Ma, e questo mi ricorre l’obbligo etico di dirlo, per quanto l’1,01% o lo 0,10% come tassi di mortalità possano anche sembrarci numeri piccoli e rassicuranti, se calcolati sulla Lombardia, che al 31/10/2019 contava 10.085.021 residenti (Fonte dati ISTAT) vuol dire 100.850 o 10.085 morti. In Emilia Romagna invece vorrebbe dire 44.594 morti o 4.459 morti. Questi numeri sono ovviamente qualcosa di assolutamente inaccettabile.
In un caso o nell’altro, capite bene che la diffusione del virus è stata molto più rapida di quanto abbiamo finora ipotizzato. E molti nemmeno si sono accorti di averlo incontrato. In linea o, stante alcuni articoli recentemente pubblicati, 2 o 3 volte più velocemente di quanto accade con l’influenza stagionale. Portando, in alcune zone, alle situazioni estremamente critiche che stiamo osservando e, come Nazione, patendo.
Frenare la corsa del virus fino ad arrestarlo, questo rimane l’obiettivo e il massimo auspicio di noi tutti. E ognuno può contribuire, eroicamente, nel suo piccolo, rispettando le regole che sono state più volte ripetute: lavarsi spesso le mani, stare a distanza di un metro quando si è obbligati ad uscire, stare in casa e spostarsi solo in condizioni di necessità.
Quindi, in sostanza e riassumendo, sebbene il numero di decessi serva da numeratore per entrambe le misure di cui abbiamo discusso, il tasso di letalità viene calcolato dividendo il numero dei decessi per le persone positive alla patologia mentre quello di mortalità viene calcolato dividendo il numero di decessi per la popolazione a rischio in un determinato periodo di tempo (in questo caso la totalità della popolazione, che di per sé è a rischio essendo tutti noi suscettibili all’infezione di questo nuovo Coronavirus). Le due misure forniscono informazioni molto diverse che vanno capite e interpretate con il pensiero epidemiologico e mediato dalla Statistica Medica.
Tutte queste cose possono risultare un po’ ostiche a chi non mastica molto i numeri. Purtroppo nel mondo epidemiologico non sono (come nella clinica) le persone a parlare. Ma sono i numeri, come vi dicevo all’inizio con la similitudine del romanzo poliziesco, a dover “cantare”. Ma proprio come accade nei polizieschi e nei thriller “se li maltratti abbastanza a lungo, i numeri ti confessano tutto quello che vuoi”.
Per cui, se vorrete leggere consapevolmente i dati, ricordatevi che mai come ora, parafrasando Nanni Moretti in Palombella Rossa: “I denominatori sono importanti!”
